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为何说,后位子宫(剖宫产)可能更容易增加子宫憩室的发生?
6月24日,我在好大夫在线发表了《子宫瘢痕憩室,尝试新疗法---盆腔局柔术》一文中,根据子宫肌层的构造特点(内环外纵中斜)和肌肉组织愈合的原理,讨论了采用我创新的“盆腔局柔术”治疗子宫憩室的可能性,目的是想寻找(子宫憩室)新的治疗方法。目前常规的手术治疗方法,不仅代价较大,还不能保证成功,因此,凸显预防的重要,昨天,一位来自上海的王姓(子宫憩室)患者,告诉我她有2-3个群,共有子宫憩室患者2000人,(吓死医生宝宝了),这条信息,不仅激励我继续加强盆腔局柔术(治疗子宫憩室上的)研究,还诱发我在该病发生和预防上进行思考:到底还有什么发病因素被忽视?目前大家研究了诸多引起子宫憩室原因,归根一条,就是子宫肌层发生感染(以致肌层未愈合),但至于什么原因造成的感染,主要归罪于切口过高和缝合技术问题。是这个原因吗?我同意子宫切口(肌层发生)感染是(造成憩室)直接原因,但不完全同意(归罪于)切口高低或缝合技术这两个诱因,至少不应是主要原因,(而是另有原因),理由如下:1.孕晚期子宫肌层内的血管非常丰富,子宫切口高一点或低一点,都不能改变这个事实,即血流丰富的组织,愈合能力强。2.能够主刀剖宫产的医生,至少是主治医师或以上级别医生,具备基本手术技术水平,且剖宫产是定型手术,其缝合技术难度不大,远不比显微技术要求高。根据上述分析以及医学知识,我认为,影响子宫切口肌层愈合的原因,应该与子宫切口张力大、子宫肌层连续性中断及白色恶露感染等关系较大,而切口张力大,直接影响切口附近组织血液循环,造成组织愈合障碍,这是外科学常识。进一步分析如下:其一,增加子宫切口张力的因素有:1.子宫后位:为何子宫后,会增加手术切口两侧的张力?a.孕晚期子宫,还能像(非孕期)有前位和后位的区别吗?答案是肯定的,有经验的产科医生和助产士,在给临产孕妇做肛诊或阴道检查宫口开多大时,会发现,有的孕妇宫口高,有的孕妇宫口低,这其实就是子宫位置不同,造成宫口高低不同的原因,与对未孕女性行双合诊检查时,子宫体位置不同,而至宫颈位置不同是一致的。虽然这种区别会较妊娠前程度小,但由于孕晚期子宫体积大,质量大,所以子宫位置对子宫切口张力的影响,不容小觑。而且随着子宫进行性复旧,情况会愈加明显。b.(剖宫产)切口特点:切口是横切口,位于子宫下段峡部,相当于(未孕)宫体和宫颈交界处。c.卧位时,后位子宫,会使切口上方的宫体,在重力作用,向后向下,使得整个子宫不在一个水平线,切口上方宫体,处在水平线下,而切口下方宫体处在水平线,切口上方(宫体)与切口下方(宫体)形成角度,大于180度,在重力(万有引力)作用下,切口上方肌层被(重力)牵拉(向头侧),使得缝合切口产生张力。这种角度会随着子宫复旧更加明显。同理,平位子宫完全在水平线,而前位子宫,(由于本身的存在的角度)所形成的角度,可能小于180度,或接近180度,不形成切口张力,或有利于减少切口张力。其他容易忽略的因素有:d.由于手术后的疼痛,患者卧位多,站位或坐位相对较少,而后者这两个体位,由于重力作用,有利于切口上方组织向下靠拢下方组织倾向,有利于缩小切口张力。其二,子宫收缩因素:子宫肌层有内、中、外三层,走向分别为内环,中斜和外纵。1.剖宫产切口,直接严重破坏子宫肌层的连续性,即使小切口辅以钝性扩大子宫切口技术,尽管环形肌层损伤小,但依然会破坏方向为外纵及中斜肌层。相应肌层连续性破坏,严重影响子宫收缩。临床上,这也是剖腹产子宫复旧速度明显较自然分娩慢的主要原因。2..术后伤口疼痛及进食晚等原因,术后数日内母乳少,母乳的时间晚,失去了术后早期母乳喂养(允吸乳头)刺激子宫收缩(减少子宫切口张力)的机会,延长了后位子宫对切口张力的不利影响。其三,感染因素。这里所说的感染因素,不是指术中手术切口感染(术中感染,在现代手术室内很少发生),本文所说感染,是指分娩2周后的产褥期恶露,为具有细菌的白色恶露,也就是说此时正常宫腔内是有菌环境,只是此时细菌,对宫腔而言,多数都是匆匆过客,假若此时由于手术切口(因张力等因素而)愈合不良,且一些可吸收缝合线此时正在脱落,让宫腔内细菌有机可乘,切口随之发生感染。关于后位子宫是否较前位子宫更容易发生子宫憩室,我没有统计学数据,也没有看到有关研究报道,目前虽属纸上谈兵,但还是有一些理论依据,期待大家有关研究来证实或证伪。